Индивидуальный номер заявления______

Заведующему МБДОУ д/с № 18
Е.А. Хуснутдиновой
____________________________________________
ФИО родителя (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в образовательную организацию
Прошу принять моего ребёнка________________________________________________________________________________
(фамилия имя отчество (последнее при наличии) ребёнка без сокращений)

Дата рождения: «____» _____________ 20____г.;

В МБДОУ д/с № 18

на обучение по ___________________________________________________________________

(краткое наименование организации)

(указать наименование образовательной программы)
_________________________________________________________________________________________________________________

с «_______» __________________ 20

г.

Реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельство о рождении (подчеркнуть);
серия______________ №_____________________,дата выдачи «____» _____________ 20____г.,
№ акта ______________________________________________________________________________
Адрес места жительства ребёнка (адрес по свидетельству о регистрации с указанием индекса)__________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания ребенка_________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
Мама:____________________________________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка: _______________________________
серия_______ №______________, дата выдачи «____» _____________ 20____г., код подразделения ____________________________
кем выдан ________________________________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии):________________________________________________
Адрес электронной почты: ___________________________________ № телефона (при наличии)_________________________________
Папа______________________________________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка: _______________________________
серия_______ №______________, дата выдачи «____» _______________ 20____г., код подразделения _______________________
кем выдан _________________________________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)_________________________________________________
Адрес электронной почты: ___________________________________ № телефона (при наличии)_________________________________
Язык образования (отметить):
Русский
В обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или В создании специальных
условий для организации обучения и воспитания моего в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
наличии) __________________________________________(нуждаюсь/не нуждаюсь).
Направленность группы (выбрать):

Режим пребывания (выбрать):

общеразвивающая
общеразвивающая
компенсирующая

10 ч
5ч
10 ч

Детский сад посещают:______________________________________________________________________________________________
(Фамилия (-ии), имя (имена), отчество(-а) (последнее - при наличии) братьев и (или) сестер, посещающий данную образовательную организацию)

__________________________________________________________________________________________________________________

Дата подачи заявления: «____» ____________20___г.
________________________________ /
подпись родителя (законного представителя)

расшифровка подписи

Я подтверждаю ознакомление с Уставом Организации, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, учебно- программной документацией (ООП ДО, АООП ДО в соответствии с
направленностью группы) и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, правами и обязанностями воспитанников
________________________________ /
подпись родителя (законного представителя)

расшифровка подписи

________________________________ /
подпись родителя (законного представителя)

расшифровка подписи

Подписывая настоящее заявление, я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных
моего ребёнка в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации
________________________________ /
подпись родителя (законного представителя)

расшифровка подписи

_____________________________ /
подпись родителя (законного представителя)

расшифровка подписи